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前回に引き続き、医療や福祉の現場のインシデント（問題・自己につながり兼ねない事例）について解説してみたいと思います。
前回、インシデントの中でも特に際立って多いとされているのは「血糖降下剤（インシュリン等）の投薬忘れ」だという事について触れてみました。
そこで私は過去のミスの事例（ネット上でも公開されている大学・総合病院等の事例レポートとかによる）を整理・まとめてみました。
その結果、投薬忘れの原因は以下の内容ではないかという考察が記されていました。
- スタッフの（医療系現場のハード化などでの）仕事への焦りでパニックになり、投薬時間を読み飛ばしてしまう。
- 患者やその家族とスタッフとの情報共有不足か欠如
- スタッフのインシュリン投薬の重要性や管理の方法に対する知識や認識不足
- 患者や施設利用者で、少なからず糖尿病を患っている方が多い。それに加え、インシュリン含めた糖尿病治療薬の投薬時間も「食前」である為、食後薬と違い、時間の調整に慎重性を要するケースに遭遇しやすい。
確かにそういった辺りに要因はある事は私も感じました。
また、現在もなお別の各病院や福祉施設からも類似した内容を新聞・ネット等で聞く事が・・・。
高齢者の方々の糖尿病の管理はどこまでを患者さんの自己管理、もしくは他己管理（医療スタッフ・患者の身内等の管理）としていくか！
また、その際の投薬のプロセスを「本当の意味で」スタッフと患者・その身内と情報共有出来ているか！
もし、その辺りがきちんと出来ていなくて失敗が起こった時、失敗した当事者だけ責めても何の解決になるのでしょうか？
勿論失敗はしてはいけない事であり、（医療スタッフかどうか以前に）人間ならその自覚はあるわけです。
大切なのは、失敗が起こるか失敗が起こりそうになる情報を・・・・そう「インシデント」の情報をスタッフ間で共有し、現場で同じ失敗が起こらない事を優先（患者・利用者優先）させる意識が大切だと考えています。
責任を抱えているスタッフも、１度冷静に深呼吸し、緊張をほぐす事が人の命と生活を守る事に繋がると思います。
そして、それは医療や福祉だけでなく、どの職種でも同じ事が言えるのではないでしょうか？
決して「臭いモノに蓋をして解決（失敗した者を責め立てる）」で終わらせたら周囲の人間があまりにも無責任すぎる気がします。
チーム医療もチーム福祉も、一人のスタッフの悩みはみんなの悩み！
その意識こそが、モチベーションも高まり、失敗に立ち向かえる一番の解決策なのかもしれません。
医療スタッフが必要以上に個人で気負ってしまうと、その危険は患者さん・施設ご利用者さんに及ぶのですから、本当に「そこ」は大切にしたい気がします。
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